兴安区“3.7”车辆伤害事故处理情况

2022年3月7日，鹤岗市星润选煤有限公司厂区发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求，区政府成立由区委常委、副区长刘芳敏任组长，区应急管理局、区发改局、富力派出所、区工会、区纪委监委为成员单位的兴安区“3.7”事故调查组，开展事故调查处理工作。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

鹤岗市星润选煤有限公司，单位性质：有限责任公司；统一社会信用代码：91230400MA1CF9LA1E；法人代表：施新刚；注册资本：贰仟万圆整；成立日期：2021年3月21日；经营范围：烟煤和无烟煤洗选，煤炭及制品批发，普通货物道路运输；注册地址：黑龙江省鹤岗市兴安区富力煤矿南侧600米处（南翔物流东侧）。

（二）事故发生涉事人

1.施新刚，男，50岁，鹤岗市星润选煤有限公司法定代表人，企业主要负责人。

2.刘广波，男，69岁，鹤岗市星润选煤有限公司生产安全副总经理，负责企业生产和安全工作。

3.牟延毅，男，55岁，鹤岗市星润选煤有限公司铲车司机，事故肇事司机。

（三）事故地点概况

事故现场位于黑龙江省鹤岗市兴安区南翔物流东侧600米处星润选煤厂院内。院内东侧为星润选煤厂大门以及门卫室，北侧为煤堆及加工流程车间，南侧为车库。中心现场位于煤堆南侧停放的铲车处，铲车呈头北尾南停放于地面，铲斗落于地面，车身为黄色车漆。铲车停放处地面有积水。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生经过

2022年3月7日，车队队长冯玉宝带领3名铲车司机进行夜班作业，主要负责将原煤倒入进料口。2022年3月7日19时，铲车司机牟延毅与同班铲车司机孟宪民进行交接班作业，牟延毅上了两铲煤后，向右倒车想到小煤堆进行作业，在倒车过程中将倒废料的化验室采样工綦广禄撞倒，牟延毅感觉到车辆异常，将车辆摆正后发现车辆左侧前方地上躺着一个人。

（二）事故救援情况

牟延毅发现有人被撞后，立即下车摸綦广禄的鼻子发现还有气息，抬起伤者胳膊感觉不太好，赶紧给另一名铲车司机董兴海打电话，说压到人了，让大家赶紧来。大约4分钟左右，董兴海、孟宪民、冯玉宝到达事故现场，冯玉宝看到人躺在地上，立即拨打120电话，一边打电话一边上楼，到二楼办公室向值班领导刘广波报告。120到达现场后，将綦广禄送往鹤岗市人民医院抢救。当日晚21点左右，綦广禄抢救无效死亡。事故发生后，企业积极联系死者家属，并于3月9日，向区应急管理局报告事故。区应急管理局第一时间将事故情况上报鹤岗市应急管理局。

三、事故伤亡损失和善后工作情况

（一）事故伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者綦广禄，男，67岁，黑龙江省鹤岗市人，鹤岗市星润选煤有限公司化验室采样工。

（二）事故造成直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失人民币65万元。

（三）事故善后处理

鹤岗市星润选煤有限公司于2022年3月17日与死者家属綦某某签订了赔偿协议书，共赔偿人民币陆拾伍万元整。

四、相关部门的监管情况

政府部门安全监管单位为区发改局。区发改局按照安全生产“三个必须”的要求，对生产经营单位执行法律、法规、国家标准或者行业标准的情况进行监督检查。重点检查鹤岗市星润选煤有限公司主要负责人履行职责情况、安全投入保障情况、安全生产管理机构人员设置配备情况、从业人员安全生产教育和培训等情况。提示提醒企业要做好日常安全管理工作，要配备专职安全管理人员，严格执行安全生产各项规章制度。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.綦广禄，作为鹤岗市星润选煤有限公司的化验室采样工，安全意识不强，安全风险认识不足。其在天黑视线不好的情况下，违规进入铲车生产作业区，看到正在运行的铲车，没有选择等待，或告知、提示铲车司机，或选择从宽阔右侧道路通行，而是从左侧狭小路边通过，导致其被铲车司机撞倒碾压造成死亡。

2.牟延毅，作为鹤岗市星润选煤有限公司的铲车司机，安全意识淡薄，工作粗心大意，未按照铲车安全操作规程，在铲车运行前未仔细观察周围环境，没有及时发现铲车后方有人经过，造成在倒车时不慎将綦广禄撞倒并碾压导致死亡。

（二）间接原因

1.鹤岗市星润选煤有限公司安全生产责任制不健全。一是公司虽然通过工作会议、通知、班前会等方式向员工培训了安全生产的有关知识和要求，但未按照有关规定组织制定系统的安全生产规章制度；二是公司虽明确了各岗位的责任人员及岗位职责，但未健全全员安全生产责任制。 

2.鹤岗市星润选煤有限公司对作业现场的安全管理不到位。一是公司虽制定了厂区地面安全管理暂行规定，规定车辆作业时，需要一名管理人员进行现场管理，但事发时作业现场无管理人员；二是公司未制定安全生产检查制度，夜间作业未进行有效安全巡查，对员工的违章行为未能及时发现并纠正。 

3.鹤岗市星润选煤有限公司隐患排查治理工作不规范。公司未建立隐患排查治理制度，未实现从隐患发现、整改、复查、销号的闭环管理。 

4.鹤岗市星润选煤有限公司安全教育培训工作不到位。公司未制定全年的安全教育培训计划，未有效开展员工的安全教育培训工作，未建立健全员工安全培训档案。虽然通过会议和班前会进行了一些安全教育和安全交底，但培训内容不全面、不系统，且针对性不强，员工遵章守纪意识不强，未能严格按照安全管理规定和安全操作规程进行作业，导致事故的发生。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认为“3·7”车辆伤害事故是因鹤岗市星润选煤有限公司安全风险管控不到位，安全管理不到位，安全教育和培训不到位，造成的一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议 

依据调查事实，对事故责任作出如下划分并提出相应的处理建议： 

（一）对事故责任人员的处理意见

1.綦广禄，男，67岁，鹤岗市星润选煤有限公司员工。安全意识淡薄，擅自进入现场作业场所，并在铲车左侧狭小道路通行，造成事故的发生，是本次事故的主要责任人，鉴于其已死亡，不予追究责任。 

2.牟延毅，男，55岁，鹤岗市星润选煤有限公司员工。安全意识淡薄，工作粗心大意，没有及时发现铲车后方有人经过，撞倒綦广禄并碾压致其死亡，对事故的发生负有次要责任，建议由企业按照管理制度处理，并将处理意见及落实情况报区应急管理局。

3.刘广波，男，69岁，鹤岗市星润选煤有限公司生产安全副总经理。未认真组织对作业人员进行安全教育培训，并建立健全安全培训档案；未有效检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，履行安全管理职责不力，对事故的发生负有领导责任，建议由兴安区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定处以行政处罚。

4.施新刚，男，50岁，鹤岗市星润选煤有限公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，对公司存在未认真落实安全生产责任制、未健全安全生产规章制度、未认真组织从业人员的安全教育培训、未认真执行安全生产规章制度等安全管理问题督促、检查不力，依法履行安全管理职责不力，对事故的发生负有主要领导责任，建议由兴安区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定处以行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理意见

鹤岗市星润选煤有限公司未认真落实安全生产责任制，未建立健全安全生产规章制度，未认真组织从业人员的安全教育培训，未有效开展作业现场的安全管理和隐患排查治理工作，造成了“3.7”事故的发生，是事故的主体责任单位，建议由兴安区应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定处以行政处罚。

七、事故防范措施

（一）鹤岗市星润选煤有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全生产管理工作，做到如下要求：

一要建立健全安全生产责任制，进一步完善安全生产规章制度和作业现场安全管理制度，做到用责任倒逼安全、用制度规范生产，切实把安全生产主体责任落到实处。 

二要扎实有效开展安全生产教育培训工作，认真制定安全培训计划，新员工要认真组织“三级”教育培训工作，老员工要有针对性、多种形式地开展再复训工作，并加强培训后的考核工作，努力将安全生产知识、安全操作规程真正灌输到每一个员工心底，切实提高员工安全意识及辨识危险因素的能力，让员工自觉养成严格执行安全生产规章制度和安全操作规程的良好习惯。 

三要认真组织开展反“三违”专项检查，加强作业现场的安全管理力度，尤其是针对夜间作业和员工容易疲劳时段，要加大安全巡查频次，严肃查处“三违”现象，将事故苗头控制在萌芽状态。 

四要制定安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，扎实有效地开展隐患排查治理工作，建立隐患排查台账，实现隐患治理的闭环管理。 

（二）区安委办要组织发改局、全区选煤企业、铲车使用企业等单位开展“3.7”车辆伤害事故现场警示教育会，汲取事故教训，采取有效防范措施，坚决遏制此类事故发生。区发改局应进一步加大对选煤企业行业管理力度，加大监督检查频次，加大安全生产宣传教育力度，切实防范安全事故的发生。